為了貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《江蘇省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）等有關規定近日，市政府印發了《宿遷市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則(試行)》。這是職工醫保制度建立20多年來最大的一項改革，旨在進一步健全互助共濟、責任共擔的職工醫保制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔。

我市《細則》充分遵循了國辦、省辦文件的指導思想，在省定職工門診共濟制度框架基礎上，結合我市實際，圍繞“門診費用統籌、規范門診慢性病特殊病保障、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍”等四大改革內容，作出政策規定，推動門診保障制度合理歸并，保證改革前后待遇有機銜接，最大限度降低改革風險。《實施細則》包括四項主要措施。

一、建立職工醫保門診統籌機制。2022年11月份，我市建立了職工醫保門診統籌制度，將參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍的普通門診費用，納入門診統籌基金支付范圍。2023年1月1日起施行。通過改革，明確了我市待遇支付政策，主要包括三個方面：一是參保人員普通門診就診年內累計計算起付標準，我市在職職工起付標準為650元，退休人員起付標準為500元；二是我市一級醫療機構支付比例為70%，二級醫療機構支付比例為65%，三級醫療機構支付比例為60%，退休人員支付比例提高5個百分點；三是我市門診統籌年度最高支付限額確定為6000元。

二、調整個人賬戶計入方法。從2023年起，提高了我市職工醫保門診統籌待遇水平，對在職職工和退休人員個人賬戶進行調整，推進改革舉措落實。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶計入比例從3%（45周歲以下）、4%（45周歲以上退休前）調整為2%。2024年1月1日起，退休人員個人賬戶計入比例從個人養老金的5%調整為基本養老金平均水平的2.5%。

三、規范門診慢特病保障。主要包括兩個方面：一是關于門診慢性病政策，我市原有職工門診慢性病病種范圍和門診待遇政策保持不變，在年度限額內不設起付線，按90%比例報銷；超出年度限額標準的門診費用，按普通門診統籌待遇執行。門診慢性病年度最高支付限額計入門診統籌年度最高支付限額。二是關于門診特殊病，執行全省統一的門診特殊病保障政策和范圍，待遇標準按照不低于住院待遇標準執行，門診特殊病和住院共用年度支付限額。

四、完善個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；可以用于參加職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費；探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。