宿遷市職工基本醫療保險

門診共濟保障機制實施細則

第一條  為了進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《江蘇省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）等有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則適用于宿遷市職工基本醫療保險（以下簡稱：職工醫保）參保人員，在門診就診過程中發生的醫療費用分擔以及個人賬戶的管理。

第三條  醫療保障部門負責職工醫保門診保障的政策制定、組織實施和監督管理工作。

醫療保障經辦機構負責基金籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

財政部門依照社會保險基金財務制度做好基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第四條  在一個自然年度內，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策范圍內的普通門診費用，超過起付標準的，納入門診統籌基金支付范圍。

第五條  參保人員普通門診就診累計計算起付標準，在職職工起付標準為650元，退休人員起付標準為500元。

第六條  職工普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例按照以下規定執行：

（一）一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等）為70%；

（二）二級定點醫療機構為65%；

（三）三級定點醫療機構為60%。

退休人員在上述基礎上提高5個百分點。

第七條  普通門診政策范圍內費用統籌基金年度最高支付限額為6000元。

第八條  市醫療保障部門會同市財政部門，根據本市經濟社會發展水平以及醫保基金支付能力，調整政策范圍內醫療費用的起付標準、支付比例和最高支付限額。

第九條  按照全省統一的門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）制度逐步規范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種，逐步實現符合規定的門診慢特病保障由病種保障向費用保障過渡。

第十條  本市范圍內原有職工門診慢性病病種范圍和待遇政策暫時保持不變，門診慢性病年度最高支付限額計入門診統籌年度最高支付限額。

原有門診慢性病患者在原門診慢性病年度最高支付限額內不設起付標準，按90%比例報銷政策范圍內費用；超出原門診慢性病年度限額的門診費用，按照門診統籌保障待遇執行。

原則上不再認定新的職工門診慢性病人員，統一執行門診統籌待遇。

第十一條  執行全省統一的門診特殊病保障政策。本市范圍內原門診特殊病病種與省統一門診特殊病病種一致的，待遇標準低于住院待遇標準，按照住院待遇標準執行。待遇標準高于住院待遇標準的，按照原標準執行。全省統一門診特殊病病種范圍之外的本市原有門診特殊病病種繼續保留，待遇標準按照不低于住院待遇標準執行。門診特殊病和住院共用年度支付限額。

第十二條  在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人參保繳費基數的2%執行，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

靈活就業人員個人賬戶每月按照本人參保繳費基數的2%計入。

退休人員個人賬戶按照省規定的額度計入。

第十三條  調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員待遇。

第十四條  個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

第十五條  個人賬戶資金可以用于支付以下范圍的費用：

（一）支付在本省定點醫療機構發生的符合國家醫保信息業務編碼管理的非免疫規劃疫苗費用。

（二）繳納參保人員本人參加本省職工大額醫療費用補助（大病保險）、長期護理保險的個人繳費，靈活就業人員職工醫保參保繳費、職工醫保參保人員享受退休人員醫保待遇繳費年限不足時的一次性躉交職工醫保費，以及參保人員家庭成員參加本省城鄉居民醫保、長期護理保險等的個人繳費。

（三）購買符合規定的與基本醫療保險相銜接的商業醫療保險產品。

第十六條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或者養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十七條  個人賬戶余額可以結轉使用和按照相關規定繼承。

第十八條  參保人員及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫或者配藥時所發生的個人自付費用，可以使用參保人員醫保憑證（社會保障卡、醫保電子憑證等）結算個人賬戶。

第十九條  參保人員及其配偶、父母、子女參加個人城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，由經辦機構按照規定劃扣或者使用醫保憑證結算。

第二十條  推進門診醫療費用異地就醫直接結算。

退休異地安置人員、長期駐外工作人員以及按照規定轉診異地就醫的參保人員，可以在備案后到異地定點醫療機構就醫，門診醫療費用實行聯網直接結算。

就醫時未能聯網結算的，憑其醫保憑證、醫療費用發票、費用明細、病歷等材料到醫保經辦機構手工報銷。

未辦理異地就醫轉診手續的參保人員，在異地定點醫療機構發生的政策范圍內門診費用支付比例下降20個百分點。因突發急、危、重病搶救或者醫療機構認為必須立即治療，就近在非參保地醫療機構發生的急診醫療費用，不降低支付比例。

第二十一條  “互聯網+”門診醫療服務按規定納入醫保定點范圍，產生的政策范圍內費用按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構等級進行結算報銷。

第二十二條  推進門診支付方式改革，探索按人頭包干結合門診病例分組（APG）等付費方式，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第二十三條  創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，嚴格醫保定點服務協議管理，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

第二十四條  加強醫保基金稽核制度和內控制度建設。加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象發生。強化醫療行為和醫療費用監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為。

第二十五條  本實施細則自2025年3月1日起施行，有效期至2030年2月28日。2025年1月1日至2025年2月28日期間，參照本辦法執行。

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