| 名稱(chēng) | 2023年宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策一覽表 | ||
| 索引號(hào) | 014320291/2023-00434 | 分類(lèi) | 社會(huì)保障 ??社會(huì)保障 ?? 其他 |
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) | 宿遷市醫(yī)療保障局 | 發(fā)文日期 | |
| 文號(hào) | 關(guān)鍵詞 | ||
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| 時(shí)效 | |||
2023年宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策一覽表
居民篇
一、居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策
（一）普通門(mén)診
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就診機(jī)構(gòu) |
起付線（元） |
報(bào)銷(xiāo) 比例 |
待遇 范圍 |
單日處方限額 |
年度 限額（元） |
|
鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院、村居衛(wèi)生機(jī)構(gòu) |
0 |
55% |
合規(guī)藥費(fèi) |
鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院100元；村居衛(wèi)生機(jī)構(gòu)30元 |
300 |
|
城區(qū)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
30 |
50% |
合規(guī)藥費(fèi) |
無(wú) |
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|
備注：實(shí)行藥品零差率的公辦村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)6元/次，公辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般診療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)7元/次。 |
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（二）居民兩病門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)保障
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病種 |
待遇范圍 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|
高血壓 |
合規(guī)藥費(fèi) |
50% |
800 |
|
糖尿病 |
合規(guī)藥費(fèi) |
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|
備注：1.同時(shí)患有高血壓、糖尿病的年度報(bào)銷(xiāo)限額1200元。 2.限二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 |
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（三）居民門(mén)診慢性病特殊病
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序號(hào) |
待遇 類(lèi)別 |
待遇政策 |
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|
病種名稱(chēng) |
保障范圍 |
起付線 |
報(bào)銷(xiāo)比例（不同等級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
年度限額（元） |
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1 |
門(mén)診慢性病 |
冠心病、慢性支氣管合并肺氣腫 |
對(duì)應(yīng)合規(guī)藥費(fèi) |
0 |
70% |
1000 |
|
|
2 |
糖尿病、高血壓病Ⅲ期、腦卒中后遺癥 |
對(duì)應(yīng)合規(guī)藥費(fèi) |
0 |
70% |
2000 |
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|
3 |
門(mén)診特殊病 |
惡性腫瘤（白血病、放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
80% |
門(mén)診特殊病和住院共用30萬(wàn)元年度支付限額 |
|
三級(jí) |
80% |
||||||
|
4 |
慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
一級(jí)（已審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
85% |
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|
二級(jí) |
80% |
||||||
|
三級(jí) |
80% |
||||||
|
5 |
嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神障礙、雙向情感障礙、癲癇性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾病） |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
一級(jí)（已審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
85% |
||
|
二級(jí) |
75% |
||||||
|
三級(jí) |
70% |
||||||
|
6 |
血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
80% |
||
|
三級(jí) |
80% |
||||||
|
7 |
再生障礙性貧血 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
70% |
||||||
|
8 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
80% |
||
|
三級(jí) |
80% |
||||||
|
9 |
肺結(jié)核 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
65%（起付線之上2萬(wàn)元以下）70%（2萬(wàn)元以上） |
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|
10 |
兒童I型糖尿病 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
65%（起付線之上2萬(wàn)元以下）70%（2萬(wàn)元以上） |
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|
11 |
門(mén)診特殊病 |
兒童孤獨(dú)癥 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
門(mén)診特殊病和住院共用30萬(wàn)元年度支付限額 |
|
三級(jí) |
65%（起付線之上2萬(wàn)元以下）70%（2萬(wàn)元以上） |
||||||
|
12 |
兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
65%（起付線之上2萬(wàn)元以下）70%（2萬(wàn)元以上） |
||||||
|
13 |
兒童苯丙酮尿癥 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
70% |
||||||
|
14 |
肺心病 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
70% |
||||||
|
15 |
肺動(dòng)脈高壓 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
65%（起付線之上2萬(wàn)元以下）70%（2萬(wàn)元以上） |
||||||
|
16 |
慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、帕金森氏病 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
80% |
||
|
三級(jí) |
80% |
||||||
|
17 |
骨髓增生異常綜合征 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
75% |
||
|
三級(jí) |
70% |
||||||
|
備注：1.享受兩種及以上慢性病，年度限額按照最高限額計(jì)算。 2.門(mén)診慢性病未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，支付比例下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)。 3.居民門(mén)診特殊病已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，參照住院起付線之上2萬(wàn)元以下60%，2萬(wàn)元之上65%；未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，起付線之上2萬(wàn)元以下45%，2萬(wàn)元之上50%。 4.居民醫(yī)保門(mén)診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)按年度實(shí)行累計(jì)計(jì)算。同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門(mén)特病種年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 5.門(mén)特和住院共用年度支付限額。 |
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（四）國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品
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項(xiàng)目名稱(chēng) |
待遇范圍 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
|
“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品 |
合規(guī)藥費(fèi) |
60% |
10萬(wàn) |
|
備注：1.其中曲妥珠單抗、尼洛替尼、甲磺酸伊馬替尼藥品居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例為70%。 2.經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)之后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。 |
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二、居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策
|
醫(yī)院等級(jí) |
起付線（元） |
合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
備注 |
|
一級(jí) |
300 |
85% |
30萬(wàn) |
年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，最低不低于300元。
|
|
二級(jí) |
600 |
75% |
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|
三級(jí) |
900 |
起付線之上2萬(wàn)以下65%，2萬(wàn)之上70% |
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|
合規(guī)轉(zhuǎn)外 |
1000 |
起付線之上2萬(wàn)以下60%，2萬(wàn)之上65% |
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|
未按規(guī)定轉(zhuǎn)外 |
1000 |
起付線之上2萬(wàn)元以下45%，2萬(wàn)元之上50% |
||
|
居外 |
按照市內(nèi)相同等級(jí)醫(yī)院起付線、報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行 |
|||
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備注：因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用按照住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。 |
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三、居民大病保險(xiǎn)政策
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項(xiàng)目名稱(chēng) |
起付線（元） |
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) |
年度報(bào)銷(xiāo)限額 |
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居民大病保險(xiǎn) |
16000 |
起付線之上8萬(wàn)元以下60%， 8萬(wàn)元之上80% |
無(wú) |
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備注：醫(yī)療救助對(duì)象起付線為8000元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。 |
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職工篇
一、職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策
（一）職工門(mén)診統(tǒng)籌保障
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就診醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
起付線 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
限額 |
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一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站等） |
650 |
70% |
6000元 |
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二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
65% |
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|
三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
60% |
||
|
備注：1.退休人員起付線為500元，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。 2.普通門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。 3.門(mén)診慢性病年度最高支付限額計(jì)入門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額。 4.未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。 |
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（二）職工門(mén)診特殊病待遇
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序號(hào) |
待遇 類(lèi)別 |
待遇政策 |
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病種名稱(chēng) |
保障范圍 |
起付線 |
報(bào)銷(xiāo)比例（不同等級(jí)定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
年度限額（元） |
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1 |
門(mén)診特殊病 |
惡性腫瘤（白血病、放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
門(mén)診特殊病和住院共用30萬(wàn)元年度支付限額
門(mén)診特殊病和住院共用30萬(wàn)元年度支付限額
|
|
三級(jí) |
90%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上92.5%） |
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2 |
慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
一級(jí)（已審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
96% |
||
|
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||||||
|
三級(jí) |
90%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上92.5%） |
||||||
|
3 |
門(mén)診特殊病 |
嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神障礙、雙向情感障礙、癲癇性精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾病） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
一級(jí)（已審批的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） |
96% |
|
|
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||||||
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三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
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4 |
血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療 |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
90%；（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上92.5%） |
||||||
|
5 |
再生障礙性貧血 |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
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6 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
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7 |
肺結(jié)核 |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
|
8 |
血管支架術(shù)后抗凝治療（待遇期一年） |
合規(guī)醫(yī)療 費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
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9 |
腎病綜合征、慢性腎炎、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期） |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
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三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
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10 |
肺動(dòng)脈高壓 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
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11 |
門(mén)診特殊病 |
帕金森氏綜合癥 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
|
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
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12 |
骨髓增生異常綜合征 |
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用 |
按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二級(jí) |
92%（累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上退休人員93%） |
||
|
三級(jí) |
88%（累計(jì)繳費(fèi)年限20-30年退休人員90%，30年以上92.5%） |
||||||
|
備注：1.職工特殊病未按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的，支付比例為70%。 2.職工醫(yī)保門(mén)診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)按年度實(shí)行累計(jì)計(jì)算。 3.同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門(mén)特病種年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 4.門(mén)特和住院共用年度支付限額。 |
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（三）國(guó)談藥“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品
|
項(xiàng)目名稱(chēng) |
待遇范圍 |
報(bào)銷(xiāo)比例 |
報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
|
“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品 |
合規(guī)藥費(fèi) |
70% |
10萬(wàn) |
|
備注：1.其中曲妥珠單抗、尼洛替尼、伊馬替尼藥品職工醫(yī)保支付比例為75%。 2.經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)之后剩余的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。 |
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二、職工醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)政策
|
醫(yī)院等級(jí) |
起付線（元） |
合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷(xiāo)限額（元） |
備注 |
|
一級(jí) |
200 |
96% |
30萬(wàn) |
年度內(nèi)多次住院的，從第二次住院起，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，最低不低于200 元。
|
|
二級(jí) |
400 |
92%，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上的退休人員為93% |
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三級(jí) |
600 |
88%，其中職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限20年以上30年之下的退休人員為90%，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限30年以上的退休人員為92.5% |
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合規(guī)轉(zhuǎn)外、居外 |
按照市內(nèi)相同等級(jí)醫(yī)院起付線、報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行 |
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未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外備案 |
按照上述規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的70%執(zhí)行 |
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備注：因急診搶救發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用按照住院報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。 |
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三、職工醫(yī)保生育報(bào)銷(xiāo)政策
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待遇類(lèi)別 |
合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) |
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生育的產(chǎn)前檢查、流產(chǎn)引產(chǎn)（含并發(fā)癥、合并癥） |
基本保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)100% |
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住院分娩 |
在二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）基本保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)100% |
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在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的（含并發(fā)癥、合并癥）基本保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80％ |
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職工未參保未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用 |
按照上述規(guī)定報(bào)銷(xiāo)比例的50%報(bào)銷(xiāo)，與居民醫(yī)保不重復(fù)報(bào)銷(xiāo) |
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計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用 |
實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)以及因計(jì)劃生育手術(shù)住院期間引起的并發(fā)癥、合并癥的基本保障范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)100% |
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生育津貼 |
用人單位連續(xù)繳滿10個(gè)月后，由用人單位申報(bào)領(lǐng)取，與職工工資不重復(fù)發(fā)放。生育津貼高于職工工資的，用人單位應(yīng)將差額部分發(fā)放給職工，低于職工工資的，由用人單位補(bǔ)足 |
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一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助 |
符合規(guī)定生育或者妊娠滿七個(gè)月引產(chǎn)， 按照全市上年度在崗職工年平均工資的2%發(fā)放 |
四、職工大病保險(xiǎn)政策
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項(xiàng)目名稱(chēng) |
起付線（元） |
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn) |
年度報(bào)銷(xiāo)限額 |
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職工大病保險(xiǎn) |
14000 |
起付線之上8萬(wàn)元以下60%，8萬(wàn)元之上80% |
無(wú) |
