| 名稱 | 關于市政協六屆四次會議第233號提案的答復 | ||
| 索引號 | MB1676512/2025-00086 | 分類 | 建議提案辦理結果公開 ??社會保障 ?? 其他 |
| 發布機構 | 市醫保局 | 發文日期 | |
| 文號 | 宿醫保案﹝2025﹞25號 | 關鍵詞 | |
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| 時效 | |||
關于市政協六屆四次會議第233號提案的答復
朱杰委員：
您提出的《關于加強醫保業務編碼治理提升醫保管理水平的建議》收悉，現將辦理情況和辦理結果答復如下：
醫保業務編碼標準化是實現醫保管理規范化、精細化的關鍵基礎，也是提升醫保服務效能、保障基金安全的重要支撐。您提出的加強醫保業務編碼治理相關建議，精準聚焦當前我市醫保編碼應用中的痛點、難點問題，與我市醫保工作發展方向高度契合，為進一步優化醫保編碼體系、提升醫保管理水平提供了重要參考。
一、基本情況
今年以來，市醫保局圍繞提升數據質量、保障數據安全、規范數據管理，開展了一系列扎實有效的工作。深化醫保數據專項治理，落實98個治理方案，累計治理醫保非標準化數據超16億條，有效提升醫保數據標準化水平。在此基礎上，充分激活“數據動力”，持續為醫保支付方式改革和醫保基金監管提供有力數字支撐。同時，用信息化手段做優公共服務，積極拓展“醫保碼”應用場景，“醫保碼”總體激活總人數突破410萬人，激活率達80.9%，結算率穩定在65%以上。
二、針對提案建議的落實舉措
針對其中四條建議，我們全部采納、逐一落實，具體情況如下：
（一）關于取消雙碼運行
嚴格落實從源頭使用國碼的要求，要求定點醫療機構在辦理醫保醫師、醫保護士入職手續時，及時通過國家醫保局網站申請代碼，從入職起使用國家標準代碼開展工作；在藥品、醫用耗材采購環節，規范采購平臺編碼上傳，確保醫療機構下載藥耗信息時規格、型號及價格與編碼嚴格對照。加強對醫院的監督與指導，定期開展編碼使用情況檢查。對全市定點醫藥機構開展18項核心醫保業務編碼“強校驗”，從源頭杜絕非標數據產生，實現編碼應用的統一規范。
（二）關于加大監管力度
運用智能監管系統在線審核。優化智能監管系統知識庫和規則庫，對定點醫藥機構實現在線審核。在2024年藥品、耗材編碼串換專項整治基礎上，持續加強監督檢查力度，保持高壓態勢。2025年以來，圍繞診療項目串換和醫用耗材串換，開展全市范圍內專項檢查，對兩家市內三級醫療機構開展行政檢查，對違法行為進行行政處罰，涉及診療項目串換128.49萬元，涉及醫用耗材串換22萬元。
（三）關于維護藥品信息
印發《關于進一步規范和加強醫保數據質量管理工作的通知》，要求定點醫療機構嚴格按照《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄數據庫》有關規定，在HIS字典庫中實現全量維護，不得變更最小包裝單位等信息。對部分需拆零銷售的藥品因數據轉換產生院內進銷存不相符的情況，指導做好最小包裝單位回算，確保進銷存與實際情況相符。對門診慢性病等5類醫療類型業務編碼開展“強校驗”，從源頭統一規范業務編碼。
（四）關于規范填報結算清單
加強對醫療機構醫保結算清單填報工作的培訓與指導，明確填報規范和要求，提高填報人員的業務水平。建立結算清單質量檢查機制，定期對醫療機構填報情況進行檢查，對發現的信息不完整、偏差等問題，及時督促整改，重點規范疾病診斷編碼、手術操作編碼與醫保支付類別的精準匹配，杜絕因編碼錯誤導致的分組偏差和基金不合理支付。截至目前，全市定點醫療機構結算清單及時上傳率達99.43%，準確率達97.92%。
三、下一步工作計劃
下一步，市醫保局將深度結合醫保支付方式改革需求，以DIP、門診APG等改革推進為契機，構建“政策—編碼—數據”協同機制。同時，加強智能監管，重點篩查“編碼與診療行為不符”“同病種編碼差異率超標”等問題，將編碼應用規范度、數據準確率納入定點醫藥機構年度考核，與醫保基金結算、信用評級、定點資格動態調整直接掛鉤，形成剛性約束。
再次感謝您對醫保工作的關心和支持！歡迎您繼續對我們的工作提出寶貴意見和建議。
宿遷市醫療保障局
2025年6月30日
